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ISAPRES: ¿Aseguradoras de Salud o Negocio a Costa de los Pacientes? Hacia la Judicialización de la Salud Privada.

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Hace casi un año, mi padre sufrió un infarto de miocardio. Lo llevé de urgencia a una clínica, donde con posterioridad al diagnóstico, le colocaron tres “stents” en las coronarias. Afortunadamente, la angioplastia salió bien y hoy se encuentra en buen estado de salud.

El problema vino después: liquidada la cuenta por la Isapre, pudimos darnos cuenta que la aseguradora había calificado como “prótesis” los stents, pese a que estos “no reemplazan un órgano, como un dedo, una pierna u otra parte del cuerpo”, según lo define la Real  Academia de la Lengua Española. Ningún plan de salud privada, cubre las prótesis, de modo tal que la Isapre liquidó un copago millonario, mas bien, escandaloso. Reclamamos y no fuimos oídos. Debimos recurrir a la justicia. La Corte de Apelaciones nos dio la razón: los stents son, según expone la sentencia, insumos farmacológicos y no prótesis, razón por la cual debió reliquidarse la cuenta. Ahí supimos también, que desde el año 2013 la Corte Suprema mantiene una opinión permanente en el tema.

A propósito de lo mismo, y con posterioridad a lo relatado, uno de mis hijos se cortó un ligamento de su rodilla, vale decir, había que operarlo. La clínica me envió el presupuesto y vaya sorpresa: me incorporan en el mismo nuevamente el concepto “prótesis”; releo el presupuesto y al final señala: “La Isapre considera como prótesis: clavos, agujas, tornillos y placas”.  Y no pude creerlo….

Mi primera reflexión fue: ¿esto es verdad o surrealismo médico? ¿Será posible que nuevamente me quieran meter la mano al bolsillo?  La respuesta fue lógica: si. La salud privada en mi querido país es un negocio a costa del paciente: por una parte los prestadores sacan su “tajada”, al incorporar en sus cuentas prestaciones que no corresponden, y por la otra, las aseguradoras no bonifican, con cargo a sus contratos con letra chica, prestaciones que si son necesarias. En resumen: ambas apuntan a que, en la última línea, el copago sea sustancioso.

Mis ejemplos son sencillos, pero una simple revisión de la jurisprudencia de nuestro Tribunal Supremo, revela el sinnúmero de atrocidades cometidas contra pacientes por parte de la aseguradora: recurrentes afectaciones al derecho a la vida, no cobertura de enfermedades catastróficas o de alto costo e incumplimientos graves de los contratos de salud. La tendencia actual sin duda es que los afiliados al sistema, cada vez intentan cautelar mejor sus derechos mediante la judicialización de sus casos. Mi impresión es que, además, sus resultados son generalmente positivos.

¿Es la solución más adecuada? Sin duda alguna que no. La experiencia demuestra que nuestras cortes no son especializadas en este tipo de situaciones, por lo que muchas veces sus opiniones son tardías o imprecisas. Pareciera ser que es mejor contar con una Superintendencia contralora con más atribuciones y oportunas sanciones.

Esperemos que el futuro debate que se viene en torno a las modificaciones legales a las aseguradoras de salud, ponga en su centro al paciente y a la recuperación de su salud. Los sistemas privados de administración de salud pueden ser un negocio, sin duda lo son, en la medida que el eje de su actuar sea el paciente y no se dirijan sólo a su bolsillo.

Nuestros legisladores tienen la palabra: esperemos que no les coloquen una prótesis cerebral que les impida hacer bien su trabajo.

Foto: www.elquintopoder.cl

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Acerca Patricio Ríos

Patricio Ríos

Abogado con 25 años de ejercicio profesional, asesor de prestadores de salud, post graduado en Seguridad Clinica y gestión del riego, Profesor Universitario en materia de Derecho del Consumo, felizmente casado y padre de 6 hijos, tenista frustrado y futbolista amateur.